前沿拓展：磨骨得多少錢整形
近日，在全國上下共抗新冠疫情的關(guān)鍵時刻，醫(yī)療美容界又傳出一個噩耗，四川一名27歲的女士在接受頜面骨骼整形后出現(xiàn)了相關(guān)并發(fā)癥，終經(jīng)華西醫(yī)院四天全力搶救，終因醫(yī)治無而去世。
在互聯(lián)網(wǎng)高度發(fā)達的今天，醫(yī)美死人似乎已經(jīng)不是什么新聞了，不過在全國大背景下，過去一段時間，至少是過去一年以來，醫(yī)美致死病例大多發(fā)生在脂肪的相關(guān)項目中。
經(jīng)過醫(yī)學同行，特別是廣大醫(yī)美從業(yè)者的大力科普，民眾對于脂肪栓塞這個隱藏在醫(yī)療美容行業(yè)榮光背后的冷血殺手已經(jīng)有了一定的認知。
但是，這次這個死亡病例做的并不是脂肪相關(guān)的項目，而是做了頜面骨骼整形，這背后又有很多內(nèi)容值得說一說的了。
如上所述，在全國的大背景下，近些年來的醫(yī)美致死病例多見的原因是脂肪栓塞。
為什么這么說呢？
我說的大背景又是什么？
隱藏在醫(yī)美背后的殺手到底還有哪些？
今天我們要說的這個病例，正好可以解答一下這些問題。
下面，我將從法律和醫(yī)學兩個方面來談這個問題，希望能對大家有所幫助。
首先，我們要說的是大背景其實是一些法律方面的內(nèi)容。
2009年底，原衛(wèi)生部根據(jù)當時醫(yī)美市場的一些亂象，適時發(fā)布了一個文件《醫(yī)療美容項目分級管理目錄》，對當時市場上存在的大多數(shù)整形美容項目進行了分級規(guī)定。大致的意思是從此以后，醫(yī)療美容項目被分成四個等級，取得規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)療美容機構(gòu)才可以開展相應(yīng)等級的調(diào)節(jié)。
在這個文件中，明確規(guī)定以下五個項目為美容四級手術(shù)，只有整形三級專科醫(yī)院或設(shè)有整形專業(yè)的三級綜合醫(yī)院才可以開展。他們分別是：
1）顴骨降低術(shù)；
2）下頜角肥大矯正術(shù)；
3）上下頜骨矯正術(shù)（通常指錯合矯正）；
4）腹壁整形術(shù)；
5）巨乳縮小術(shù)。
縱觀這五個項目，幾乎包含了當時整形美容手術(shù)常見死因的全部，即：
1）胃內(nèi)容物返流所致的窒息，及其后續(xù)可能發(fā)生的門德爾森綜合征；
2）失血性休克；
3）顱腦損傷，特別是對沖傷所致的顱內(nèi)血腫；
4）發(fā)生于重要血管，特別是肺動脈的脂肪栓塞。
也就是說，在《分級管理目錄》頒布之前，整形美容手術(shù)的致死案例里，并不只有現(xiàn)在常見的返流誤吸和脂肪栓塞，還有另外兩個，即失血性休克和顱內(nèi)血腫。
而后兩個，特別是后一個，幾乎全部發(fā)生在頜面骨骼手術(shù)的過程中。其中有名的案例，無疑是2010年底發(fā)生的超女王貝事件，而當時的涉事醫(yī)院也成了《分級管理目錄》實施后，被達摩克利斯之劍砸到的第一人。
讀到這里，眾位看官應(yīng)該能看明白了，在《分級管理目錄》頒布之前，醫(yī)療美容機構(gòu)開展四級手術(shù)的資質(zhì)與開展其他項目的要求是一致的，即
1）醫(yī)師取得醫(yī)師資格證，經(jīng)合法注冊后取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證；
2）醫(yī)療機構(gòu)取得工商行政部門頒發(fā)的營業(yè)許可證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。
而《分級管理目錄》頒布之后，醫(yī)療美容機構(gòu)再想開展四類手術(shù)，對自身級別的要求就大大提高了，必須是通過?？迫壴u定的整形醫(yī)院或者是設(shè)有整形專業(yè)的三級綜合醫(yī)院。
因此，《分級管理目錄》頒布以后，因為顱腦對沖傷和失血性休克致死的整形案例幾近絕跡，而因返流誤吸而致死的案例也大大減少。
可見，這個《分級管理目錄》在規(guī)范醫(yī)療美容市場方面功不可沒。
而四川發(fā)生的這個案例，患者接受的調(diào)節(jié)為“雙側(cè)顴骨顴弓降低術(shù)、雙側(cè)下頜角長曲線截骨術(shù)、雙側(cè)外板部分截除術(shù)以及雙側(cè)咬肌部分切除術(shù)”。
而華西醫(yī)院給出的死因則包括“右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫、右側(cè)大腦半球大面積腦梗，腦疝”在內(nèi)的多個診斷。
根據(jù)《分級管理目錄》的相關(guān)規(guī)定，這些屬于美容四級手術(shù)，開展的機構(gòu)必須達到三級標準，而根據(jù)衛(wèi)健委官網(wǎng)查詢到的信息，此次涉事機構(gòu)的等級為“未定級”。
那么，這是否就說明涉事機構(gòu)的調(diào)節(jié)是非法的呢，也不盡然，原因有二：
1）《分級管理目錄》里有這么一句話，“各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局可以根據(jù)本地實際對醫(yī)療美容項目和項目分級進行適當調(diào)整，并進行嚴格管理，以醫(yī)療?！彼裕媸聶C構(gòu)是不是非法執(zhí)業(yè)，還要看四川省衛(wèi)生行政部門有沒有頒布過更適合本轄區(qū)的專門規(guī)定。
2）《分級管理目錄》雖然是原衛(wèi)生部頒布的，但終究屬于行政法規(guī)，在法律的淵源上并不是很高，這在法庭辯論期間可以爭議的空間依然很大。
說完了法律層面的東西，我們再說一說醫(yī)學專業(yè)知識的內(nèi)容。筆者在《分級管理目錄》施行之前，有幸跟隨業(yè)界一個的韓籍改臉型專家參與過幾百臺截骨手術(shù)，有一些個人見解可以和大家分享一下。
頜面骨整形項目容易發(fā)生哪些并發(fā)癥，特別是嚴重并發(fā)癥？
首當其沖的是出血，甚至是失血性休克。
頜面骨骼，在形態(tài)學分類上大多屬于不規(guī)則骨，其結(jié)構(gòu)分為三層，即兩側(cè)致密的硬骨板（骨密質(zhì)）夾著一層疏松的骨頭渣（骨松質(zhì)）。
而不規(guī)則骨的松質(zhì)里通常是紅骨髓，負有造血、抗擊感染等多種重要的生理功能，血運異常豐富，又沒有可見的軟組織血管，當然也就沒了軟組織收縮止血的特點。
所以，在頜面骨整形手術(shù)中，當術(shù)者打開骨密質(zhì)的一瞬間，失血也就開始了。這時候醫(yī)生必須快速完成手術(shù)，因為直到把需要去掉的骨質(zhì)完全離斷下來，才有用骨蠟涂抹或紗布填塞等方法止血的機會。
故此，在進行面部截骨手術(shù)之前，考慮到失血的問題是重要的。
實踐證明，這類手術(shù)失血量確實很可觀，雖然到后真正需要輸血的個案并不多，但還是有必要做到有備無患。
回到今天要討論的這個病例，患者發(fā)生了顱內(nèi)血腫，但監(jiān)測的數(shù)值卻表現(xiàn)為“生命體征平穩(wěn)”，后甚至被當事醫(yī)生認為是麻醉未醒，送回去觀察了幾個小時。這其實是兩個并發(fā)癥共同作用，互相掩蓋的結(jié)果。
人體是一架高度精密的儀器，在意外發(fā)生后的一段時間內(nèi)會自己拼命維持生理功能，這在醫(yī)學上稱之為代償。
顱內(nèi)發(fā)生血腫之后，顱腔內(nèi)的壓力進行性升高，血液進入顱內(nèi)的阻力自然也進行性升高，而大腦是怕缺氧的。這個時候，心臟會拼命干活，血管會拼命收縮，以一個高出正常水平的血壓值來保障血液可以供應(yīng)給大腦。但是在這個案例里，患者發(fā)生顱內(nèi)血腫以后，血壓卻一直維持在一個看似正常的水平，很難說跟術(shù)中的失血是沒有關(guān)系的。
然后再說這個顱內(nèi)血腫的問題。
很多人不理解，為什么做整形手術(shù)會發(fā)生顱內(nèi)血腫呢？這與這個患者此次選擇的術(shù)式有關(guān)。
我注意到，患者此次選擇的調(diào)節(jié)里有“雙側(cè)外板部分截除術(shù)”一項。
這個項目是頜面骨整形中危險系數(shù)比較大的一個，江湖俗稱“矢狀劈”，主要適用于下頜角肥大，同時還伴有整個下面部異常寬大的求美者。
正因為患者下面部異常寬大，所以需要除去更多的下頜骨，包括外側(cè)的硬骨板（密質(zhì)）和一半的骨頭渣（松質(zhì)）。
這么大范圍的截骨，只靠鋸子顯然是不夠的，那么就需要使用更為快速高，甚至略顯殘忍的手段了，即用骨錘和骨鑿。
簡單的來說，這就像是石匠開山，用錘子和鑿子把每一側(cè)下頜骨整整一半的骨質(zhì)敲下來。
而在下頜骨的上端，通過髁狀突與顳骨形成顳頜關(guān)節(jié)（也就是我們平時吃飯用到的那個關(guān)節(jié)），而顳骨有一部分直接參與了顱底的構(gòu)成。
在手術(shù)醫(yī)生鑿除下頜骨外板的時候，下頜骨因為有軟組織特別是有咬肌的牽拉，髁狀突對顳骨形成一系列脈沖狀的沖擊波，這個力量經(jīng)顱底傳入顱內(nèi)，引起腦組織的震動，終在相對薄弱的對側(cè)額頂枕部形成血腫，這就是顱內(nèi)對沖傷的產(chǎn)生機制。
這也是矢狀劈手術(shù)的特殊之處。
而要大限度地避免對沖傷的發(fā)生，只有一個辦法，那就是在做到動作輕柔的同時，兼顧穩(wěn)準狠，盡量避免無敲擊，并做好頭部的減震工作。
其實，上面的這幾個形容詞本來就是一個矛盾體，這種要求說起來很容易，真的拿捏起力度來卻難。
更何況，整個過程還涉及到前面提到的出血問題，在骨板鑿下來之前，手術(shù)部位血流如注，這又要求術(shù)者好能做到速戰(zhàn)速決。
這本身就是一個調(diào)節(jié)矛盾。
也正因為這樣，才對開展這種手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)和主刀醫(yī)生做出了近乎苛刻的要求。
說到這里，還得順嘴提一句，正因為矢狀劈手術(shù)的這些特點，除了可能發(fā)生這兩種致死性并發(fā)癥，還可能發(fā)生致殘性副損傷髁狀突骨折。
如上所述，髁狀突是下頜骨上一個有功能的骨性凸起，直接參與顳頜關(guān)節(jié)的構(gòu)成，這個部位一旦骨折，后果自然也是相當嚴重的，有可能會對受術(shù)者將來的張口、進食、語言、臉型，甚至是社交產(chǎn)生終身的影響。
鑒于這個副損傷不是本篇文章的討論范圍，故此一筆帶過，有興趣的人可以給筆者后臺留言，筆者將視情況予以介紹。
文章寫到這里，也可以告一段落了，針對這次的慘劇，作為一個曾經(jīng)多次參與過頜面骨整形手術(shù)的醫(yī)生，我想對我的讀者做出如下幾點忠告，包括還在做這種調(diào)節(jié)的同行，以及渴望通過這種手術(shù)改變自己的求美者。
1）頜面骨整形手術(shù)在所有醫(yī)美項目中操作到的層次是深的，直接涉及到骨骼，所以危險性是可以想見的，術(shù)后遺留短期難以完全恢復(fù)的功能障礙也是一定的，只是多少輕重的區(qū)別，所以術(shù)前務(wù)必三思。
2）決定選擇這種調(diào)節(jié)之后，務(wù)必確定選擇的醫(yī)療機構(gòu)和選擇的施術(shù)醫(yī)生有合法的資質(zhì)，不論是?？漆t(yī)院還是綜合醫(yī)院，能合法開展頜面骨整形手術(shù)的一定是三級規(guī)模。
3）廣大同行在沒有參與過足夠例數(shù)的這類手術(shù)之前，盡量不要冒然開展，這個手術(shù)的難點不在操作，而在經(jīng)驗技巧和力度。
4）一定要請有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生保駕護航。所謂有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生，一定不是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，做哪麻哪，麻哪想哪的匠人，必須是深入了解手術(shù)的原理和步驟，并且有整體觀念的醫(yī)生。至少能在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生之后很短的時間之內(nèi)做出準確判斷，而不是勇于承認自己用多了藥，推回去放著醒著等著。
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